La dégénérescence maculaire liée à l’âge est une maladie complexe. Malheureusement les consultations ne permettent parfois pas de répondre à toutes les questions que peuvent se poser les patients sur cette pathologie.
Répondre à vos questions
C’est pour cela que nous avons répertorié les questions les plus fréquentes posées par les patients. Nous avons tenté d’y répondre le plus clairement possible.
Qu'est-ce que la DMLA ?
Voir la vidéo (mise en ligne le 26 février 2016 - Durée : 1 min 20 s)
Transcription textuelle
[Pr Éric Souied, Chef de service - service d’ophtalmologie, Centre Hospitalier Intercommunal de Créteil]Les DMLA sont un ensemble de pathologies. Comme leur nom l’indique : dégénérescence maculaire liée à l’âge, autrement dit c’est une maladie de la macula qui arrive à partir de 50-55 ans. Et il y a, on va dire deux premières phases.
La première qui est la MLA, la simple maculopathie liée à l’âge : des petits signes de vieillissement qui peuvent rester plus ou moins stables mais qui peuvent aussi augmenter avec le temps et changer, évoluer vers ce qu’on appelle la DMLA avérée.
Et dans la DMLA avérée il y a encore deux grandes formes : la forme atrophique, dite sèche, et les formes exsudatives, dites néovasculaires ou humides. Et là encore il y a plusieurs formes dans les formes exsudatives.
Donc c’est un ensemble d’affections de la macula qui arrive par définition après 50-55 ans.
Quelle est la différence entre la DMLA sèche ou atrophique, et la DMLA exsudative ou humide ?
Voir la vidéo (mise en ligne le 4 mars 2016 - Durée : 2 min)
Transcription textuelle
[Dr Sam Razavi - Tours]L’œil est comme l’appareil de photo. La rétine est comme la pellicule de l’appareil de photo, et pour qu’un patient voit il faut que la pellicule de l’appareil de photo soit en bon état. Au cours de la dégénérescence maculaire liée à l’âge, il y a une atteinte de la rétine.
Alors il existe deux formes de dégénérescence maculaire liée à l’âge, une forme qui est dite atrophique ou sèche, et une forme qui est dite exsudative ou humide. Alors quelle est la différence entre ces deux formes ?
La forme atrophique ou sèche est une maladie dans laquelle la rétine s’atrophie par l’âge, par l’usure, et dégénère petit à petit. Ça entraîne une baisse de l’acuité visuelle qui est lente et d’évolution progressive.
L’autre forme est la forme exsudative ou humide, ou néovasculaire dans laquelle il y a des vaisseaux anormaux qui se mettent à saigner au niveau de la rétine.
Cette pathologie, cette maladie est d’évolution plus rapide et entraîne trois signes qu’il faut connaître. D’une part une déformation des lignes droites, l’apparition d’une baisse de l’acuité visuelle d’évolution plus rapide, et enfin, dans les stades ultimes l’apparition d’une tache au centre de la rétine.
Et si on a un de ces trois signes, il faut consulter rapidement son ophtalmologiste.
Peut on avoir une DMLA différente d’un œil à l’autre ?
Voir la vidéo (mise en ligne le 11 mars 2016 - Durée : 1 min 17 s)
Transcription textuelle
[Pr Salomon Yves Cohen - Centre Hospitalier Intercommunal de Créteil]On peut tout à fait avoir une dégénérescence maculaire différente dans un œil et dans l’autre.
Il est vrai que les deux yeux ont le même âge. Cependant ils peuvent présenter des formes différentes, en particulier une forme sèche dans un œil, une forme humide dans l’autre œil.
Quand bien même les deux yeux auraient tous les deux une forme sèche ou une forme humide, les deux yeux ne développent pas la maladie au même rythme. Il se peut tout à fait qu’un œil soit beaucoup plus atteint que l’autre, et qu’au fur et à mesure des années se développe au deuxième œil une maladie similaire.
De même dans la façon dont l’œil va répondre aux thérapeutiques. On peut avoir une réponse différente à un œil et à l’autre. Donc ce qui s’est passé au niveau d’un premier œil ne va pas forcément se reproduire au niveau du deuxième œil.
Comment ces deux formes de DMLA évoluent-elles ?
Voir la vidéo (mise en ligne le 16 mars 2016 - Durée : 3 min 06 s)
Transcription textuelle
[Dr Nathalie Puche - Monbonnot-Saint-Martin (Grenoble)]Il existe deux formes de DMLA. L’une atrophique, sèche, et l’autre humide, exsudative. Ces deux formes de DMLA ont des évolutions différentes.
La forme atrophique, encore appelée sèche, est d’évolution très progressive. Pendant longtemps les patients vont garder une bonne acuité visuelle, avec l’absence d’atteinte de la vision centrale. D’autres patient pourront par contre avoir une atteinte de la vision centrale.
A l’heure actuelle, dans la forme atrophique, il n’y a pas de traitement curatif. Il existe un traitement préventif à base de compléments nutritionnels, qui peut retarder l’évolution de la maladie.
La forme humide, ou encore appelée exsudative, elle est d’évolution plus rapide, avec l’apparition assez rapidement de tache noire, de déformations qui vont rapidement affecter la vision centrale. A l’inverse de la forme atrophique, à l’heure actuelle dans cette forme on peut proposer un traitement. Le traitement est à base d’injections intravitréennes et nécessite un suivi régulier avec une surveillance mensuelle et souvent des injections répétées.
Dans les deux cas il peut y avoir dans les formes évoluées une atteinte de la vision centrale. Il faut savoir que le patient ne devient jamais complètement aveugle. Il garde toujours une vision périphérique qui lui permet de garder un certain degré d’autonomie. Cependant sa vision centrale est gênée et représente un handicap dans la vie quotidienne comme pour conduire, lire, travailler sur l’ordinateur ou regarder la télé.
Il faut savoir aussi que le port de lunettes correctrices ne permet pas de retrouver cette vision centrale. Et le port de lunettes ne joue pas non plus sur l’évolution de la DMLA. Par contre on peut aider les patients en leur proposant des systèmes optiques grossissants.
Il peut exister un intervalle d’apparition de la maladie au niveau des deux yeux. Le patient peut avoir un œil atteint et garder l’autre œil sain pendant quelques années.
A l’inverse de la forme atrophique, dans la forme exsudative il existe actuellement un traitement. Ce traitement est basé sur des injections intravitréennes, c’est-à-dire à l’intérieur de l’œil. Il faut savoir qu’il s’agit d’un traitement suspensif. C’est-à-dire qu’il suspend la maladie mais n’est pas curatif. Il s’agit d’un traitement à vie qui nécessite une surveillance rigoureuse et parfois des injections répétées.
Quelles sont les causes de la DMLA ?
Voir la vidéo (mise en ligne le 31 mars 2016 - Durée : 1 min 41 s)
Transcription textuelle
[Pr Éric Souied, Chef de service - service d’ophtalmologie, Centre Hospitalier Intercommunal de Créteil]Il y a plusieurs formes de DMLA. Globalement il y a deux types de facteurs de risques.
Les facteurs de risque génétiques, endogènes, contre lesquels on ne peut pas lutter, et qui sont responsables en imputabilité de la maladie à 80 %. Autrement dit 80 % de la maladie a une part endogène, génétique.
Et il y a des facteurs modulateurs environnementaux, qui sont essentiellement deux : le tabac – on sait que le tabac augmente à peu près par six le risque de DMLA, et la nutrition : certains modes alimentaires diminuent le risque de DMLA.
On a pour cela trois grands axes : les antioxydants (vitamines à haute dose anti-oxydantes), lutéine zéaxanthine (ce sont des aliments, on va dire verts, choux, brocolis, épinards par exemple), et un troisième axe : les oméga-3 à longue chaîne.
On sait que les individus qui en consomment le plus ont moins de risque de DMLA. Ça a été démontré dans des études épidémiologiques, mais aussi dans des études interventionnelles.
On peut se poser aussi la question du soleil : c’est une question qui arrive souvent. Est-ce que le soleil est lié à la DMLA ? On sait que le soleil n’est pas bon pour la macula, mais il n’y a pas de lien direct entre soleil et dégénérescence maculaire liée à l’âge. Il n’y en a pas.
Quels sont les traitements appropriés aux différentes formes de DMLA ?
Voir la vidéo (mise en ligne le 8 avril 2016 - Durée : 3 min 01 s)
Transcription textuelle
[Pr Salomon Yves Cohen - Centre Hospitalier Intercommunal de Créteil]Il y a différents types de traitements disponibles aujourd’hui dans les différentes formes de dégénérescences maculaire liée à l’âge.
Dans les formes de début, et dans les formes sèches en général, les traitements actifs se limitent malheureusement à la prescription de vitamines anti-oxydantes, de compléments alimentaires qui contiennent souvent des vitamines, mais également de la lutéine et des oméga-3. Ces traitements visent à ralentir la progression de la maladie, visent également à prévenir l’apparition d’une forme grave au niveau du deuxième œil. Mais leur impact est réellement limité malheureusement.
Dans les dégénérescences maculaires sèches, lorsqu’il y a des plaques atrophiques constituées, de nombreuses molécules sont en cours d’évaluation. Nous pensons que dans un futur proche, il y aura des traitements à base d’injections que l’on fera dans l’œil comme on en fait actuellement dans les dégénérescences maculaires humides, et nous espérons beaucoup de ces traitements dans le futur. Mais à l’heure où je vous parle, il n’y a pas malheureusement de traitement très actif.
Dans les formes humides les traitements ont beaucoup changé ces dernières années. Au départ nous faisions des traitements laser qui visaient simplement à détruire la partie malade, avant que cette maladie ne progresse vers la rétine saine. Dans un deuxième temps nous avons eu un traitement avec la thérapie photo dynamique qui visait également à ralentir le processus de néovaisseaux, et qui a permis tout de même à certains patients d’éviter la perte de la vision centrale et la perte de la lecture. Mais malheureusement la réponse au traitement était limitée.
Depuis sept ans environ nous utilisons en routine des injections d’anti-VEGF. Il s’agit de molécules que l’on doit injecter dans l’œil, directement, et qui visent à stopper le processus de néovascularisation qui assèche ces vaisseaux, qui empêchent leur formation. Ces traitements sont efficaces.
Clairement ils ont révolutionné la prise en charge de la maladie. Ils font qu’aujourd’hui le risque d’évolution vers la cécité légale est beaucoup plus faible qu’auparavant. De nombreux patients conservent une vision de lecture. Malheureusement ces traitements nécessitent des injections répétées, des évaluations fréquentes, qui font que le traitement est tout de même un traitement difficile pour les patients. Ça demande de leur part de la patience, un certain investissement, un certain courage également. Mais ils le font, heureusement, et pour leur bien-être, puisque grâce à ça ils vont pouvoir conserver une vision utile.
Qu'est-ce qu'une IVT ?
Voir la vidéo (mise en ligne le 15 avril 2016 - Durée : 2 min 13 s)
Transcription textuelle
[Pr Laurent Kodjikian - Lyon]IVT est l’acronyme de injection intravitréenne. Le vitré en fait est la partie postérieure de l’œil dans laquelle on va injecter des produits dans la DMLA, des anti-VEGF actuellement, pour essayer de traiter le néovaisseau</a choroïdien.
L’avantage de l’injection intravitréenne est que le produit est directement au niveau du site de la lésion, c’est-à-dire près de la rétine. L’avantage également est que ce geste est rapide, avec peu de risques et totalement indolore.
Il se fait soit au bloc opératoire, soit maintenant plutôt dans des salles dédiées, spécifiques, avec une anesthésie locale, par collyre, et une injection qui se fait à un endroit très précis que votre médecin connaît bien, au niveau du blanc de l’œil, en arrière de la jonction entre le blanc et la cornée, qu’on appelle le limbe. Donc elle se fait en général entre 3,5 à 4 mm en arrière du limbe.
Cette injection comporte quelques risques : des risques complètement anodins, non dangereux, comme l’hémorragie sous-conjonctivale, c’est-à-dire une tache de sang dans le blanc de l’œil au niveau de la zone d’injection, qui est totalement sans risque et qui va disparaître en quelques semaines en passant parfois par toutes les couleurs de l’arc en ciel.
Et puis on peut avoir des risques un peu plus importants, comme l’infection intraoculaire, qu’on appelle l’endophtalmie, voir parfois le décollement de rétine. Mais ces risques sont vraiment extrêmement rares, largement inférieurs à 1 %.
Donc la balance bénéfice-risque est largement en faveur des injections intravitréennes. Il ne faut pas en avoir peur, et il faut bien sûr accepter de les réaliser à la fréquence que le médecin vous propose d’utiliser.
N’est-il pas dangereux d’avoir beaucoup d’IVT, y a-t-il un maximum ?
Voir la vidéo (mise en ligne le 22 avril 2016 - Durée : 44 s)
Transcription textuelle
[Dr David Sayag - Centre Hospitalier Intercommunal de Créteil]La question finalement est mal posée puisque l’intérêt seul du patient compte, et pour nous l’objectif est de maintenir le gain visuel, l’acuité visuelle à court, moyen et long terme et non pas de se bloquer par une arithmétique du nombre d’IVTdans ce contexte de prise en charge.
Je n’ai qu’un œil de touché, comment surveiller mon 2ème œil ?
Vais-je devenir aveugle ? Vais-je conserver mon indépendance ?
Voir la vidéo (mise en ligne le 6 mai 2016 - Durée : 1 min 43 s)
Transcription textuelle
[Dr Catherine Français - Paris]D’après sa définition, la dégénérescence maculaire liée à l’âge est une maladie chronique, qui va évoluer en fonction de l’âge. Ce qui va nécessiter un suivi régulier.
D’autre part « macula» veut dire qu’il y a une atteinte essentiellement au niveau des cellules centrales de la rétine, les cellules responsables de la vision discriminative qui permettent de lire et d’écrire mais également des cellules qui permettent de voir correctement les couleurs.
Cette atteinte va donc entraîner essentiellement une perte de la fonctionnalité des cellules centrales, qui va permettre au patient de garder, même dans les cas les plus sévères, un champ visuel périphérique qui lui permet toujours de pouvoir déambuler chez lui, dans les lieux connus, où il voit très bien grâce à sa vision périphérique.
D’autre part, au niveau de la vision centrale, il est toujours possible, lorsqu’on a obtenu une relative stabilisation des lésions maculaires par les traitements actuels, de bénéficier de séances de rééducation afin de modifier la fixation, qui n’est plus centrale mais qui devient excentrée, qui peut permettre dans certains cas, grâce à des systèmes d’aide visuelle optiques, également de conserver une certaine capacité de lecture.
Existe-t-il un traitement chirurgical pour la DMLA ?
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Voir la vidéo (mise en ligne le 13 mai 2016 - Durée : 1 min 44 s)
Transcription textuelle
[Dr Franck Lalloum - Centre Hospitalier Intercommunal de Créteil]On a pratiqué la chirurgie dans le cadre de la dégénérescence maculaire liée à l’âge, la DMLA. Cela consistait à faire une translocation maculaire. C’était bien avant l’apparition des molécules d’anti-VEGF, les injections intravitréennes qu’on pratique actuellement pour traiter la DMLA. Et on sait très bien maintenant, il y a eu beaucoup d’études qui l’ont démontré, que la chirurgie est moins performante que les injections actuelles intravitréennes d’anti-VEGF.
La chirurgie de la DMLA, on la pratique dans quelques rares cas, en cas d’hématome maculaire, lorsque les néovaisseaux ont saigné et ont fait un énorme hématome sur le pôle postérieur. Dans ce cas-là on peut faire plusieurs types de chirurgie. Aucune n’a été démontrée supérieure par rapport à l’autre.
On peut injecter seulement des anti-VEGF, mettre des anti-VEGF et du gaz dans l’œil, mettre un produit qui fibrinolyse l’hématome, ou alors carrément entrer dans l’œil, enlever le vitré, injecter des anti-VEGF, du gaz et des fibrinolytiques. Chaque type de chirurgie a ses complications qui lui est propre.
La télévision ou l’ordinateur sont-ils mauvais pour les yeux, et en particulier pour les personnes atteintes de DMLA ?
Voir la vidéo (mise en ligne le 20 mai 2016 - Durée : 1 min 54 s)
Transcription textuelle
[Pr Nicolas Leveziel - Poitiers]L’ordinateur, les écrans de télé ou les smartphones pourraient éventuellement présenter un risque pour la DMLA.
On sait que ces types d’écran envoient notamment de la lumière bleue dans les yeux des patients, et on sait que la lumière bleue, par des études qui ont été menées sur des animaux, également sur des cellules humaines en culture de la rétine, est toxique pour ces cellules, et donc pourraient être toxique pour la rétine des patients.
Néanmoins il faut tempérer la réponse en disant que les patients âgés, notamment ceux qui sont à risque de DMLA, ont souvent des opacités du cristallin, ou s’ils n’ont pas des opacités du cristallin, ont souvent été opérés, puisque l’âge moyen par exemple de la DMLA exsudative est autour de 75 – 78 ans. Donc ces patients-là, à priori comme ils ont un cristallin opacifié par une cataracte, ou un implant qui possède justement des filtres lumineux, en général ces patients-là sont plutôt protégés.
Néanmoins le problème se pose à long terme pour les jeunes qui sont exposés régulièrement à la lumière bleue des ordinateurs, des smartphones ou des télévisions. Justement cette exposition à long terme pourrait peut-être être un facteur de risque de développer une DMLA 30 ans, 50 ans plus tard. Notamment ce qui est fait actuellement par les fabricants de lunettes, c’est de proposer des filtres lumineux qui incluent la lumière bleue afin d’éviter cette exposition à long terme, potentiellement nocive pour la rétine.
Les compléments alimentaires sont-ils tous équivalents (composition quasi identique) ?
Voir la vidéo (mise en ligne le 27 mai 2016 - Durée : 1 min 48 s)
Transcription textuelle
[Pr Catherine Creuzot Garchet - Dijon]Les compléments alimentaires ne sont pas tous équivalents. Et ils répondent en supplémentant l’alimentation à un déficit chronique que l’on rencontre dans la population générale. On a montré que l’alimentation est trop appauvrie en lutéine et en oméga-3, et les compléments alimentaires vont donc compenser ce déficit.
Les différentes études interventionnelles ont permis de montrer qu’il était nécessaire de supplémenter l’alimentation chez les patients à risque avec de la lutéine, avec des acides gras poly-insaturés et particulièrement des oméga-3, et avec de la vitamine C, de la vitamine E ainsi que des oligoéléments.
Donc les compléments alimentaires doivent avant tout s’appuyer sur ces éléments.
En ce qui concerne la lutéine, on recommande généralement une dose de l’ordre de 6 mg par jour. Et en ce qui concerne les acides gras poly-insaturés, on recommande de privilégier les acides gras de type oméga-3 aux dépens des acides gras oméga-6, en compensant le déséquilibre qui existe déjà dans l’alimentation générale.
Donc un complément idéal doit contenir de la lutéine, des acides gras poly-insaturés et en particulier des oméga-3, et de la vitamine C, de la vitamine E et des oligoéléments.
Est-il dangereux de prendre l’avion lorsque l’on est atteint de DMLA ?
Voir la vidéo (mise en ligne le 3 juin 2016 - Durée : 53 s)
Transcription textuelle
[Pr Éric Souied, Chef de service - service d’ophtalmologie, Centre Hospitalier Intercommunal de Créteil]La question est posée de savoir s’il est dangereux de prendre l’avion ou pas quand on a une dégénérescence maculaire liée à l’âge. Non, il n’est pas dangereux de prendre l’avion. Autrement dit : oui, on peut prendre l’avion.
Un cas particulier, c’est lorsqu’on a une injection dans l’œil. Le jour de l’injection, ne serait-ce que parce qu’il peut y avoir des poussières dans les avions, les aéroports, il est préférable — préférable seulement — de ne pas prendre l’avion le jour même, mais ce n’est pas un interdit formel.
Donc oui on peut prendre l’avion sans soucis lorsqu’on a une DMLA.
Est-il dangereux de faire du sport lorsque l’on est atteint de DMLA ?
Voir la vidéo (mise en ligne le 10 juin 2016 - Durée : 44 s)
Transcription textuelle
[Pr Éric Souied, Chef de service - service d’ophtalmologie, Centre Hospitalier Intercommunal de Créteil]Bien entendu que l’on peut faire du sport lorsqu’on a une DMLA. Il faut continuer toute activité sportive, mis à part peut-être un sport extrême qui ne concerne pas vraiment notre tranche d’âge DMLA, ou des sports de combat. Mais globalement il n’y a pas de soucis sur la notion de sport et DMLA. Au contraire, continuez l'activité physique.
En quoi consiste la rééducation visuelle ? Cette rééducation améliorera-t-elle ma vue ?
Voir la vidéo (mise en ligne le 17 juin 2016 - Durée : 1 mn 45 s)
Transcription textuelle
[Dr Stéphanie Baillif - Nice]La rééducation visuelle, ou rééducation en basse vision, s’adresse à des personnes mal voyantes ou très mal voyantes. Il s’agit de mieux utiliser les capacités visuelles du patient, de restaurer l’autonomie du patient en vision intermédiaire (il s’agit de la vision sur écran ou sur un plan de travail), et de restaurer la capacité du patient, l’autonomie du patient en vision de près (il s’agit de la lecture ou l’écriture).
L’orthoptiste va travailler la fixation visuelle, la coordination des muscles oculomoteurs, la coordination visuelle, les activités de lecture et d’écriture ainsi que les localisations dans l’espace.
Maintenant est-ce que cette rééducation visuelle va améliorer votre vision ? Il s’agit surtout de voir différemment et pas forcément de voir comme avant. Le but bien entendu est de mieux s’orienter dans l’espace et, en ce qui concerne la lecture, d’avoir une vitesse de lecture, une capacité et une endurance de lecture facilitée. Pour cela, il pourra faire l’objet d’utilisation d’aides visuelles comme les loupes, les microscopes ou les téléagrandisseurs.
La rééducation en basse vision peut être longue. Elle nécessite patience, motivation et exercices quotidiens. Mais elle est souvent couronnée de succès.
Avec la DMLA, dois-je avoir une hygiène de vie particulière ?
Voir la vidéo (mise en ligne le 1 juillet 2016 - Durée : 1 min 35 s)
Transcription textuelle
[Dr Thyphaine Grenet - Paris]Les éléments déterminant la dégénérescence maculaire liée à l’âge sont essentiellement des éléments non modifiables, comme l’âge et l’hérédité. Et donc il est important d’essayer d’agir sur certains facteurs que l’on peut néanmoins modifier.
Certaines classes d’aliments sont essentiels à apporter dans l’alimentation pour soutenir la rétine. Ce sont d’une part les oméga-3, que l’on a en forte concentration dans les poissons gras et dans les fruits de mer. D’autre part les vitamines anti-oxydantes : vitamines A, C, E. Et en dernier lieu il est important d’apporter des éléments du pigment maculaire représentés par la lutéine et la zéaxanthine, que l’on retrouve dans l’œuf, dans les légumes oranges et dans les feuilles vertes comme les épinards, les choux.
On attribue à la lumière un rôle nocif en entraînant une augmentation du stress oxydatif sur la rétine. Et donc il est important, mais au même niveau que tout le monde, de se protéger contre les rayons solaires, et donc de porter une correction solaire adaptée.
Enfin il est fondamental d’arrêter toute consommation de tabac, car il est prouvé que le tabac augmente la survenue de forme sévère de DMLA.
Existe-t-il des matériels ou des aides visuelles ? Où peut-on les trouver ?
Voir la vidéo (mise en ligne le 15 juillet 2016 - Durée : 1 min 57 s)
Transcription textuelle
[Pr Gilles Chaine - Bobigny]Pour les patients qui ont une baisse de vision due à une dégénérescence maculaire liée à l’âge, il est important de leur proposer des systèmes grossissants qui les aident, surtout en vision de près, notamment pour la lecture.
Les systèmes peuvent être plus ou moins compliqués. Les plus simples sont les loupes. Il y a des systèmes grossissants un peu plus sophistiqués, mais ces systèmes grossissants rendent de très importants services.
Je crois qu’il est important que la coopération entre l’opticien et le patient soit utile pour que les systèmes puissent être essayés avant d’être achetés. Ce qu’on souhaite éviter c’est que le patient dépense des sommes importantes d’argent pour un matériel qui ne sera pas utilisé. Donc c’est pas mal s’ils peuvent emprunter le matériel pendant quelques jours, voire quelques semaines, pour voir s’ils en ont vraiment l’usage.
Et enfin, ce qui aide beaucoup ces patients mal voyants ce sont tous les systèmes grossissants : soit des lectures à travers un écran et une caméra (c’est assez fréquent), soit les tablettes numériques qui permettent d’agrandir les caractères, et surtout combinés avec un bon éclairage. Je crois que c’est très important pour ces personnes mal voyantes de bénéficier d’un éclairage indirect de qualité
Quelles sont les perspectives concernant le traitement de la DMLA atrophique ?
Voir la vidéo (mise en ligne le 22 juillet 2016 - Durée : 1 min 20 s)
Transcription textuelle
[Pr Éric Souied, Chef de service - service d’ophtalmologie, Centre Hospitalier Intercommunal de Créteil]On a connu une vraie révolution il y a quelques années (5 – 10 ans) avec l’arrivée des anti angiogéniques dans la DMLA exsudative.
Nous étions dans une maladie incurable. On est passé de la maladie incurable à la maladie chronique. On sent le même tournant arriver dans la DMLA atrophique.
Pour l’instant c’est une maladie incurable, on n’a pas de traitement ni pour freiner ni pour guérir. Mais une douzaine de molécules sont en cours d’évaluation, dont certaines avec des résultats prometteurs qui ont déjà passé les phases 1 et 2, et qui permettent d’espérer de pouvoir traiter là encore ces patients.
Donc sans rentrer dans le détail de quelle molécule par quel mécanisme d’action, puisqu’il y en a plusieurs, on a des espoirs sérieux de pouvoir prendre en charge nos patients atteints de DMLA atrophique. Comme je dis, ce n’est pas pour demain matin mais c’est pour après-demain.
Quel espoir peut-on attendre de la thérapie génique ? Des cellules souches ?
Voir la vidéo (mise en ligne le 29 juillet 2016 - Durée : 3 min 01 s)
Transcription textuelle
[Pr José Sahel - Paris]La thérapie génique est une technique qui consiste à utiliser ce qu’on appelle des vecteurs. Ce sont des virus inactivés, donc des virus qui n’entraînent pas de maladie et qui portent le gène qui va coder pour une protéine.
Alors soit il peut s’agir d’une protéine qui est malade et qu’on veut remplacer par une protéine normale. Mais dans le cas de la dégénérescence maculaire liée à l’âge, aujourd’hui l’application principale de la thérapie génique c’est d’utiliser cette technique pour apporter des protéines qui contrecarrent la croissance des vaisseaux.
Aujourd’hui on utilise beaucoup ce qu’on appelle les anti-VEGF. Il y a beaucoup de molécules qui sont sur le marché, mais qu’on doit injecter une fois par mois ou à la demande chez les patients. Là il s’agit d’une expression stable de ces protéines pour empêcher la croissance des vaisseaux et lutter contre l’œdème. Alors ça c’est pour la thérapie génique. Grâce aux progrès de l’identification des gênes, il y aura peut-être d’autres approches qui permettront de corriger l’anomalie génétique en partie à l’origine de la maladie ou de son accélération, mais ce n’est pas encore à l’ordre du jour.
À côté de ça il y a tout un courant de recherches sur les cellules souches. Il faut savoir qu’il y a 2 types de cellules souches.
- Les cellules souches qui sont celles dérivées d’embryon humain, qui ont la capacité de se transformer en n’importe quel type cellulaire, donc n’importe quel organe chez l’homme à condition de maîtriser sa croissance et sa différenciation.
- Ou alors aujourd’hui une technique qui s’est développée dans la suite des travaux du Pr Yamanaka au Japon, qui a eu le prix Nobel il y a 2 ans pour ça, où à partir de cellules de la peau — des fibroblastes de la peau — on leur fait perdre leur différenciation pour les transformer en cellules qui peuvent de nouveau devenir n’importe quel type cellulaire, et donc en l’occurrence des types cellulaires de la rétine.
Alors l’application à la rétine c’est de former à partir de ces cellules, soit embryonnaires soit dérivées de la peau, des cellules qui peuvent former soit l’épithélium pigmentaire (donc les cellules de soutien de la rétine, remplacées) ou alors les photorécepteurs, les cellules qui reçoivent la lumière et génèrent la réponse visuelle. L’une ou l’autre, ou les deux.
Aujourd’hui les premiers essais qui sont prévus concernent l’épithélium pigmentaire, donc la formation de cellules pigmentaires. Un essai clinique va commencer au Japon dans ce qu’on appelle la forme humide de la dégénérescence maculaire liée à l’âge. Donc enlever les néovaisseaux pendant un acte chirurgical et remplacer l’épithélium pigmentaire par cette couche issue de cellules souches dérivées de la peau des patients.
Mais il y a d’autres approches possibles, en particulier dans la forme atrophique de la dégénérescence maculaire liée à l’âge. On travaille à Paris (et il y a d’autres équipes qui travaillent en Californie) sur une couche cellulaire bien identifiée qui pousse comme une mono couche, afin de l’implanter sous la rétine pour remplacer l’épithélium pigmentaire. Et là ça pourrait s’envisager aussi dans les formes atrophiques de la dégénérescence maculaire liée à l’âge. Mais là on est sur une échéance plutôt du moyen terme.
J’ai une DMLA. Puis-je conduire ?
Voir la vidéo (mise en ligne le 5 août 2016 - Durée : 2 min 46 s)
Transcription textuelle
[Dr Xavier Zalonghi - Nantes]Peut-on conduire avec une dégénérescence maculaire liée à l’âge ? C’est une question relativement fréquente, posée à la fois par les patients, l’entourage et même le médecin traitant.
Double niveau de réponse. Il y a premièrement une réglementation, une loi qui est assez précise, européenne et française, où on fait intervenir deux notions importantes : la vision centrale (l’acuité visuelle) et également la vision périphérique (le champ visuel).
La loi est précise pour le permis de conduire voiture légère. Il faut avoir 5 dixièmes, les deux yeux ensemble avec les lunettes ordinaires pour pouvoir conduire, et il faut que le champ visuel périphérique soit de 120 degrés en horizontal, mais surtout que les 40 degrés centraux soient indemnes de toute atteinte. Et ça c’est relativement nouveau, ça ne date que de 2010. Auparavant on ne parlait pas de cette mesure. Ça c’est la réglementation.
Donc l’ophtalmologiste doit effectuer, si vous posez la question de l’aptitude à la conduite, ces deux mesures. D’une part un champ visuel dit binoculaire, que tous les ophtalmologistes connaissent, et d’autre part la mesure d’acuité visuelle, que bien sûr tous les ophtalmologistes connaissent.
Ensuite, dans cette même loi il est possible, en fait même si on est en-dessous de 5 dixièmes, d’obtenir une dérogation auprès des médecins agréés de la préfecture. Pour ce faire il y a besoin de plus de tests, et il faut faire par exemple des tests d’éblouissement, de contraste et de vision nocturne. Ça c’est si vous voulez être dans la réglementation et respecter la réglementation.
Ensuite il faut être relativement pragmatique. De nombreuses personnes en fait adaptent leur style de conduite, même quand ils ont une dégénérescence maculaire liée à l’âge avec une acuité visuelle un petit peu en-dessous de la norme réglementaire. Ils adoptent des stratégies de compensation. Par exemple ils vont éviter certains rond-points, certaines heures, éviter de conduire la nuit, conduire à deux. L’idée c’est de continuer de conduire même avec une vision un peu faible en sécurité.
Moi j’aime beaucoup adresser les patients atteints de DMLA qui sont juste en-dessous de la réglementation, à des auto-écoles qui sont un petit peu spécialisées, qui ont l’habitude des personnes âgées qui ont des déficiences visuelles ou neurologiques, et refaire deux ou trois heures d’auto-école. Ça me paraît probablement être la meilleure solution pour continuer de conduire encore de nombreuses années, même avec une dégénérescence maculaire liée à l’âge de moyenne importance.
A quoi sert l'angiographie ?
Voir la vidéo (mise en ligne le 7 octobre 2016 - Durée : 2 min 50 s)
Transcription textuelle
[Dr Joël Uzzan, Nantes]La DMLA est une maladie double, à deux formes cliniques : la DMLA sèche où il y a simplement le pigment qui disparaît, et la DMLA humide où il y a un néovaisseau – un vaisseau nouveau anormal – qui va pousser sous la rétine. L’angiographie est fondamentale pour préciser de quel type de DMLA il s’agit, voir le néovaisseau. Et il existe différentes formes de néovaisseaux qui peuvent bénéficier de traitements plus ou moins différents selon les formes.
Il y a deux types d’angiographie : l’angiographie à la fluorescéine (c’est un colorant fluorescent qui va montrer les néovaisseaux qui sont superficiels, en avant du pigment, ce qu’on appelle les néovaisseaux visibles), et il y a une majorité des néovaisseaux qui sont dits occultes (dont on ne voit pas précisément les limites à l’angiographie à la fluorescéine) et c’est donc l’autre angiographie en infra-rouge (qu’on appelle en ICG) qui va permettre de voir ces vaisseaux anormaux qui sont plus profonds, sous le pigment de la rétine.
L’angiographie est donc nécessaire pour le bilan initial, pour confirmer le diagnostic qu’il s’agit bien d’une DMLA, qu’il y a bien un néovaisseau. Elle va être nécessaire pour différencier les formes qui vont avoir besoin d’injections simples, les formes qui peuvent avoir besoin de photothérapie dynamique à la visudyne, comme les polypes choroïdiens qui sont une forme très particulière de néovaisseaux qui ne réagit pas toujours très bien aux injections d’anti-VEGF.
L’angiographie va être aussi nécessaire au cours du suivi parce que l’œil va continuer à vieillir. La maladie est bloquée par les traitements, mais elle peut continuer à évoluer et avoir des périodes où elle va être très active, d’autres moins actives. Et l’angiographie peut découvrir une forme de néovaisseau qui n’existait pas forcément au début. Donc quand un patient ne réagit plus aussi bien qu’au début au traitement, un nouveau bilan angiographique va pouvoir donner des renseignements très utiles pour la poursuite du traitement.
Existe-t-il un lien entre DMLA et glaucome ?
Voir la vidéo (mise en ligne le 21 octobre 2016 - Durée : 1 min 10 s)
Transcription textuelle
[Dr Julien Tilleul, Créteil]Oui il existe un lien entre glaucome et DMLA, même s’il n’est pas direct puisque ces deux maladies touchent des patients souvent de plus de cinquante ans. Et par ailleurs, concernant la DMLA néovasculaire, la répétition des injections intravitréennes constitue très vraisemblablement, après plusieurs mois ou plusieurs années, un facteur de risque pour le développement d’une hypertonie oculaire ou d’un glaucome.
Le dépistage du glaucome s’effectue par la mesure de la pression intraoculaire couplée à l’examen du fond d’œil, qui en cas de doute pourra être complété par un champ visuel et d’autres explorations spécifiques.
Existe-t-il un lien entre DMLA et cataracte?
Voir la vidéo (mise en ligne le 28 octobre 2016 - Durée : 1 min 50 s)
Transcription textuelle
[Pr Éric Souied, Chef de service - service d’ophtalmologie, Centre Hospitalier Intercommunal de Créteil]Quel rapport entre la cataracte et la DMLA ? Ce sont toutes les deux des pathologies du sujet âgé, toutes les deux des affections ophtalmologiques mais dans des compartiments complètement différents.
Le premier c’est le segment antérieur (la cataracte) et le deuxième c’est au fond de la rétine, la macula. Alors pourquoi est-ce qu’on a pu penser à un moment donné qu’il y avait un lien de cause à effet ? Ce sont des patients qui disent « Je me suis fait opérer de cataracte et puis j’ai eu une DMLA ». Tout simplement parce que la cataracte fonctionne dans les deux sens. C’est comme un rideau dans une maison : ça empêche de bien voir l’extérieur pour le patient, mais ça empêche aussi ceux qui sont à l’extérieur – donc l’ophtalmologiste – de bien voir l’intérieur de l’œil, la rétine.
Donc lorsqu’on enlève la cataracte et qu’on remplace par un implant clair, transparent, on peut au décours de cette intervention, juste après, s’apercevoir qu’il y a une DMLA. Et c’est souvent le cas : puisqu’il s’agit d’une même tranche de population, la même moyenne d’âge, lorsque le patient a une DMLA sous-jacente et lorsqu’on enlève la cataracte, les résultats ne sont pas optimaux. Mais ce n’est pas le fait d’avoir enlevé la cataracte qui a provoqué la DMLA. C’est le fait de l’avoir découverte, d’avoir enlevé ce rideau qu’est la cataracte, qui permet de le voir et de le prendre en charge.
Donc il ne faut pas attendre pour prendre en charge une cataracte. Par contre un examen de la macula attentif est important pour toute personne qui se fait opérer de la cataracte. À la fois avant, et là c’est difficile puisqu’on est gêné par la cataracte, mais aussi après la chirurgie de cataracte.
Quelle est la place des compléments alimentaires dans la DMLA ?
Voir la vidéo (mise en ligne le 9 novembre 2016 - Durée : 1 min 53 s)
Transcription textuelle
[Pr Éric Souied, Chef de service - service d’ophtalmologie, Centre Hospitalier Intercommunal de Créteil]Ces compléments alimentaires sont par définition des compléments. On pourrait les trouver dans l’alimentation, mais il n’est pas toujours facile de modifier les habitudes alimentaires, déjà dans une population jeune. A fortiori dans une population âgée on ne peut pas modifier l’alimentation.
Il a été démontré par deux grosses études (la première une étude américaine qui date de 2001) qu’un cocktail de vitamines, non pas à des doses vitaminiques mais à des doses importantes – des doses anti-oxydantes – ce flash d’anti-oxydants sur du long terme diminue de 25 % (ce qui est énorme en termes de santé publique) l’incidence de la DMLA avérée. Autrement dit, prenez le chiffre quel qu’il soit dans chaque pays concerné par la DMLA, 25 % en moins de population si tout le monde prenait ce cocktail. Donc ça c’est important.
Et puis une étude française (NAT2 qui a été faite à Créteil) montre un effet préventif dans les populations qui prennent de façon régulière et à des doses importantes des oméga-3 à longue chaîne, en tous cas en prévention du deuxième œil, pour prévenir l’arrivée sur le deuxième œil.
Donc ça a été démontré : ils sont efficaces mais pas chez tout le monde tout le temps. C’est l’ophtalmologiste qui, après l’examen de la macula, va pouvoir dire à son patient s’il peut et s’il doit prendre des suppléments alimentaires.
Voir la vidéo (mise en ligne le 29 avril 2016 - Durée : 2 min 04 s)
Transcription textuelle
[Pr Éric Souied, Chef de service - service d’ophtalmologie, Centre Hospitalier Intercommunal de Créteil]